Operimet madhore     € 200.00

 Operimet e mesme    € 150.00

 Operimet e vogla       € 100.00

Kompensim i plotë (shuma e sigurimit € 1,500.00)

 Refundim i plotë

1.

Aksident

Lëndim i papritur dhe i befasishëm nga diçka e jashtme, që është e dhunshme dhe e dukshme.

2.

Gjendje
akute mjekësore

Gjendje mjekësore që zgjatë për kohë të shkurtër dhe mund të trajtohet dhe të shërohet shpejt me tretman mjekësore; ose që shpesh ndikohet dhe zvogëlohet në intensitet nën ndikimin e trajtimit mjekësor; ose në nuk është kronike si definohet më poshtë në pikën 5.

3.

Data e përvjetorit

Çdo përvjetor i ditës së fillimit që është shënuar në Policë.

4.

Përfituesi

Personi i siguruar ose anëtarët, personat e varur (nën mbikëqyrje) si të jetë definuar.

5.

Gjendje
kronike mjeksore

Gjendje mjekësore që nuk ndikohet/shërohet nga medikamentet; ose që është në proces, ose vazhdimisht qe re-kurohet; ose që kërkon trajtim qetësues; ose kërkon periudhë të gjatë të mbikëqyrjes mjekësore.

6.

Data e fillimit

Data kur mbulesa me policë fillon.

7.

Çmim i zakontë

Pagesa e bërë për shërbime të caktuara mjekësore nga anëtarët e personelit mjekësor brenda hapësirës së njëjtë gjeografike.

8.

Çmim i arsyeshëm

Pagesa e bërë  për shërbime mjekësore kur Çmimi i Zakontë (7) nuk mund të përcaktohet lehtë.

Çmimi i arsyeshëm do të caktohet duke marrë parasysh kompleksitetin e tretmanit, shkallën e aftësive profesionale dhe faktorët e tjerë relevant.

9.

Trajtim i kujdesit
 ditor

Ky është rast kur Përfituesi pranohet në spital i regjistruar si pacient për përkujdesje ditore dhe ka nënshkruar formularin  e pranimit; ka zënë një shtrat; ka pasur procedurë kirurgjike; por nuk ka fjetur në spital.

10.

Gjendje Dentare ose Ortodontive

Çfarëdo sëmundje,  gjendje e keqe shëndetësore e trajtuar nga dentisti ose ortodontisti.

11.

Të varurit
(nën përkujdesje)

Këta janë burri, gruaja, partneri i të Siguruarit dhe Anëtarëve, detajet e të cilëve janë të shënuar në Listën e Policës. Me ‘partner’ nënkuptojmë personin me të cilin i Siguruari ose anëtari nuk është i martuar por me të cilin jeton, ose kanë fëmijë jashtë martese përfshirë edhe fëmijët që jetojnë me të Siguruarin ose Anëtarin si pjesë e familjes siç shënohet në Policë.

12.

Urgjencë

Gjendje Akute Mjekësore e papritur dhe e befasishme e cila pa trajtim brenda 48 orëve të ndodhjes do të shkaktonte vdekje ose dëmtime serioze në trup.

13

Mjeku i
Përgjithshëm

Mjeku i përgjithshëm, i regjistruar në praktikën e përgjithshme.

14

Spital

Spital kombëtar. Spital privat ose klinikë ose shtëpi infermierie ne Kosovë ose jashtë vendit me pajisje specialistike për trajtime mjekësore dhe që lejon ushtrimin e trajtimeve mjekësore konform legjislaturës në aplikim.

Çfarëdo spital tjetër ose institucione të tjera që janë aprovuar nga Kompania.

15

Tretman gjatë shtrirjes qëndrimit në spital

Kjo është kur Përfituesi pranohet në spital dhe ka nënshkruar formularin e pranimit; ka zënë një shtrat; ka pasur intervenim kirurgjik; dhe ka qëndruar për një ose më shumë net.

16

I Siguruari

Personi i cili në Listën e Policës është shënuar si personi për tu kontaktuar.

17

Gjendje mjekësore

Çfarëdo sëmundje, gjendje e keqe shëndetësore ose lëndim përveç atyre të cilat janë përjashtua në Policë për tu mos mbuluar.

18

E nevojshme
nga aspekti
mjekësor

Tretma që në opinionin ose të Mjekut të Përgjithshëm, të Përfituesit ose të Specialistit është adekuate dhe konsistente për gjendjen mjekësore të diagnozuar, në pajtim me praktikën mjekësore, e cila nëse nuk ofrohet do të kishte efekte serioze në shëndetin e Përfituesit.

19

Anëtarët

Janë personat që janë cekur në Policë si pjesë e grupit.

20

Tretmani i marrë
pa qëndrim në spital

Tretman i marrë nga Specialit nën kontrollin e Specialistit në Spital, Dhoma e konsultimit me specialist ose vende të tjera të aprovuara nga ne ku Përfituesi nuk qëndron gjatë natës ose që nuk nënshkruan formularin e pranimit aty.

21

Qetësues

Çfarëdo procedure mjekësore që jepet për të lehtësuar përkohësisht, sesa për shërimin e Gjendjes Mjekësore.

22

Fizioterapist

Praktikant/Mjek praktik i cili ose është i regjistruar nga shteti ose me Diplomë Fizioterapeuti dhe anëtarë i Shoqërisë së të Diplomuarve Fizioterapeut dhe ka kualifikimin FCSP, MCSP, SRP ose grad.Dip.Phys. ose të ngjashme.

23

Programi

Programi i sigurimit mjekësor i kërkuar nga i Siguruari siç specifikohet në Listë/Program.

24

Përfitimet nga
 Polica

Çfarëdo përfitim i paraqitur në Planin si shtojcë e Policës.

25

Gjendje mjekësore
 e mëhershme

Çdo gjendje mjekësore për të cilën Përfituesi ka pasur tretman ose kërkuar këshillë mjekësore dhe bazuar në njohurinë e tij ka ekzistuar dy vite para datës së fillimit të policës.

26

Ambulantë Private

Makinë e dizajnuar për tu përdorur si ambulantë dhe operuar nga shërbimi i ambulantes private.

27

Motër medicinale
e kualifikuar

Motër e kualifikuar emri i të cilës është në regjistrin përkatës të motrave medicionale.

28

Mjek/praktikant  i kualifikuar

Mjek i syve Homeopath praktik i regjistruar që është anëtarë i Shoqatës së Homeopatikëve Kombëtar. Akupunkturist që është anëtarë i Shoqatës dhe Regjistrit të Akupunkturistëve Kombëtar. Refleksologjist që është anëtar i Institutit Ndërkombëtar të Refleksologjisë. Osteopat që është anëtar i këshillit Kombëtar të Regjsitruar të Osteopatëve. Kiropraktor që është anëtar i Shoqatës Kombëtare të Kiropraktorëve.

29

Specialist

Mjek praktik që është i regjistruar në pajtim me kushtet/kërkesat lokale ose i cili është ose ka qenë Konsultant në Spitalin Kombëtar dhe i cili tani ndjek praktikën në specializimi për të cilin Përfituesi ka nevojë për tretman; ose që ka certifikatë të Trajnimit si Specialistit i Lartë ose të ngjashme të lëshuar nga Komiteti i Trajnimit të Specialistëve të Lartë, për të cilin Përfituesi kërkon tretman, ose është aprovuar nga Kompania.

30

Plani/orari i procedurave kirurgjike

Lista e procedurave Kirurgjike aprovuar nga Kompania.

31

Tretmani

Çfarëdo procedure kirurgjike dhe mjekësore e konsideruar si e nevojshme, konsultimet, testimet apo hulumtimet qe jepen për të shëruar apo aktivisht dhe në thelb shëruar Gjendjen Akute Mjekësore dhe që duhet të bëhen në dhe jo praninë e Specialistit.

32

Ne, Jona

Kjo nënkupton Kompaninë.

33

Ju, e Juaja

Kjo nënkupton të Siguruarin

Çka përfshihet

Qëllimi i Policës është për të mbuluar shpenzimet e zakonshme dhe të Arsyeshme tç tretmanëve që janë domosdoshme nga aspekti mjekësor për Kushtet Akute Mjekësore. Kjo Policë nuk ka për qëllim të mbuloj tretmanët e paaprovuara dhe eksperimentale, por nëse raste të tilla paraqiten ato do të diskutohen me Specialistin e Përfituesit dhe vendoset a do të mbulohen shpenzimet e tretmanit të propozuar. Kërkesat do të paguhen për trajtimet e specifikuara në Policë (deri në shumat e specifikuara, nëse të aplikueshme). Nëse Përfitimet nga Polica nuk përfshijnë çmimin total të tretmanit, Përfituesi do të obligohet të paguaj dallimin.

Si të kërkohet kompensimi

Përfituesi duhet ta njoftojë Kompaninë paraprakisht për çfarëdo tretmani që do ta marr i shtrirë në spital. Kjo do ti mundësojë Kompanisë të këshilloj Përfituesin  nëse shpenzimet e tretmanit gjatë qëndrimit në spital mbulohen tërësisht me këtë policë.

1.

Kompania mund të kërkojë që Përfituesi të ofroj informacione të tilla gjatë plotësimit të formularëve ngase Kompania mund ti kërkojë ato kohë mbas kohe.

2.

Që kërkesa të rimbursohet, të gjitha tretmanët duhet të merren në bazë të referencës së Mjekut të Praktikës së Përgjithshme; dhe  të dhëna ose nën kontroll të Specialistit me qëllim të shërimit të Gjendjes Akute Mjekësore.

3.

Pagesa e Përfitimeve nga Polica do të bëhet në diskrecion të Kompanisë ose të  Siguruarit ose Anëtarit sipas rastit; ose personit ose kompanisë ku është marrë tretmani; ose në rast të vdekjes së të Siguruarit, Anëtarit të familjes ose përfaqësuesit ligjorë.

4.

Për tu kualifikuar për Përfitimet Infermierie në Shtëpi e gjithë Përkujdesja Infermierie në Shtëpi duhet të jetë vazhdimësi e qëndrimit në spital ose tretmanit në qëndrim ditor në spital përfshirë në Policë; të jetë aprovuar nga Specialisti si e Nevojshme Mjekësore; kujdes i infermiereve të shkathëta e me njohuri i cili shërbim do të ishte ofruar gjatë qëndrimit në spital; që është në baza të rregullta (d.m.th. së paku 7 orë në ditë); të ofrohet nga motra mjekësore e kualifikuar nënë udhëzimin e Specialistit.

5.

Përfitimet nga Polica janë të pagueshme vetëm për tretmanët e marra gjatë periudhës për të cilën primi i caktuar është paguar.

6.

Kërkesat mund të konsiderohen për pagesë pasi që Përfituesi ka ofruar të gjitha informacionet dhe dokumentet e kërkuara.

7.

Faturat për tretmanë do të konsiderohen për pagesë vetëm nëse janë: dokumente origjinale; dhe të sjella tek ne brenda 3 muajve që nga dita e shpenzimit.